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En matière de dépenses de santé, la souscription à une mutuelle permet de bénéficier d'une prise en charge qui vient s'ajouter à celle de l'Assurance maladie. Le niveau de couverture de la complémentaire santé dépend non seulement des garanties souscrites, mais aussi de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Avant de vous présenter les méthodes de calcul du montant pris en charge par l'Assurance maladie et la complémentaire santé ainsi que les différents recours pour en bénéficier, voici comment fonctionne le remboursement d'une mutuelle.
Plusieurs critères doivent être pris en compte dans le calcul du montant de remboursement des frais de santé. Le remboursement peut se faire en fonction du ticket modérateur, du pourcentage de la garantie, sur la base des frais réels ou encore sur la base d'un forfait.
On parle de remboursement en pourcentage lorsque le montant à la charge de l'assuré est déterminé en fonction du pourcentage de la garantie prévu dans son contrat d'assurance maladie. Ce pourcentage peut varier entre 100, 125, 150 et même jusqu'à 500%. Ces plafonds de remboursements varient selon les compagnies et les formules.
Le remboursement est dans certains cas calculé sur la base du Tarif de Convention (TC) de la Sécurité Sociale. En effet, certaines formules se chargent uniquement de rembourser la différence entre le tarif conventionné, encore appelé « Base de remboursement », et le remboursement de la Sécurité Sociale.
Certaines mutuelles utilisent le plafond de la Sécurité Sociale dans le calcul du montant à rembourser à l'assuré lorsque ce dernier effectue des dépenses de santé. Dans ce cas, le tarif de base défini par la Sécurité Sociale est différent de la base de remboursement classique. L'avantage du PMSS est que ce dernier permet d'avoir une couverture plus élargie puisqu'il est revalorisé chaque année.
Ce mode de remboursement est souvent proposé pour les frais d'optique, les frais dentaires et les dépenses relatives aux soins en audiologie (cas des prothèses auditives par exemple). Dans le cas des prestations non remboursées par l'Assurance Maladie comme celles de la médecine douce, la mutuelle effectue également un remboursement forfaitaire qui couvre une partie du ticket modérateur.
Certains types de remboursement des frais de santé peuvent s'effectuer en frais réels, c'est-à-dire que le remboursement sera intégral. En d'autres termes, la mutuelle vous rembourse la somme totale que vous avez dépensée, dans la limite des conditions de votre contrat de mutuelle santé.
En effet, une fois le remboursement du régime obligatoire réglé, la mutuelle se chargera du paiement de l'ensemble des frais restants à la charge du patient. La somme des montants de la complémentaire santé et des remboursements de la Sécurité Sociale ne peut toutefois pas dépasser le montant total de la facture de soins. En utilisant un comparateur d'assurance, vous pouvez trouver la mutuelle qui correspond à vos besoins tout en vous permettant de faire des économies.
Le calcul du remboursement d'une mutuelle dépend de la manière dont la Sécurité Sociale prend en charge les frais de santé de l'assuré. En général, la mutuelle tient compte du tarif de convention comme base pour le calcul du montant de votre remboursement. Le remboursement de votre mutuelle est donc déterminé en multipliant le tarif conventionnel par le pourcentage de votre garantie. La somme à rembourser est ensuite minorée d'une franchise médicale.
Rappelons au passage que le pourcentage de votre garantie est basé sur la BRSS.
Voici quelques exemples de remboursement d'une mutuelle :
Consultation gynécologue secteur 2 | Médecin traitant adhérent à l'Optam | Pose d'une couronne dentaire | |
Tarif exemple | 56 € | 40 € | 500 € |
Base de remboursement Sécurité Sociale | 23 € | 25 € | 107,50 € |
Remboursement SS | 70 % BRSS, soit 15,10 €* | 70 % BRSS, soit 16,50 €* | 60 % BRSS, soit 64,50 € |
Part mutuelle | 150 %, soit 33 € | 100 %, soit 15 € | 300 %, soit 322,50€ |
Reste à charge | 0 € | 0 € | 113 € |
*Nous avons enlevé au préalable les 1 € de participation forfaitaire obligatoire.
Après le remboursement des dépenses de santé par l'Assurance maladie, une partie des frais reste cependant à la charge de l'assuré. Cette partie des frais est connue sous le nom de ticket modérateur. Le rôle de la mutuelle de santé est alors de procéder au remboursement de tout ou une partie de cette somme en prenant en compte le niveau de couverture de l'assuré.
La prise en charge du ticket modérateur fait intervenir deux cas de figure.
Il peut arriver que la caisse d'Assurance maladie du patient soit directement liée à sa mutuelle santé. Dans ce cas, la Sécurité Sociale informera la mutuelle du remboursement des frais à travers un système de transmission de données appelé « système NOEMIE ». Dès la réception de l'information, la mutuelle procède au remboursement automatique des frais de santé à la charge de l'assuré.
Lorsque votre mutuelle n'est pas reliée à la Sécu par le système NOEMIE, le patient se charge lui-même de la transmission du relevé de remboursement envoyé par la Sécurité Sociale, à sa complémentaire santé.
Lorsque vous faites une demande de remboursement à votre mutuelle santé, le délai pour récupérer vos frais de santé dépend de plusieurs facteurs. En effet, le délai de remboursement de la somme avancée suite à un acte médical ou à l'achat d'un produit médical dépend de la nature des soins, mais aussi de la prise en charge par la Sécurité Sociale.
Certains organismes réputés pour leur grande rapidité effectuent le remboursement des frais de santé dans un délai de 24 heures. D'autres par contre peuvent rembourser les frais après quelques jours ou dans un délai d'une semaine, voire plus dans certains cas. Par ailleurs, il est important de souligner que ce délai commence dès la réception par la Sécurité Sociale de la feuille de soins et non au moment de l'acte médical.
Par ailleurs, soulignons qu'il existe un délai de prescription d'un remboursement de la mutuelle. Encore appelé délai de forclusion, ce délai de prescription désigne la durée maximum dont dispose l'assuré pour réclamer le remboursement des frais de santé à sa mutuelle. Il est généralement de deux ans, à compter du remboursement de l'Assurance maladie. Ce délai peut être réduit par certaines mutuelles à une année. Il est donc important de vérifier les clauses concernant votre délai de forclusion avant de choisir votre mutuelle santé.
En ce qui concerne le remboursement des dépassements d'honoraires, il est important de savoir que ces frais ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale, même si ceux-ci proviennent des médecins du secteur 1. Cette dépense est intégralement à la charge du patient. Pour obtenir un remboursement des dépassements d'honoraire, il est conseillé de prendre une complémentaire d'assurance santé ou d'adhérer à une mutuelle santé.
En effet, les mutuelles et complémentaires santé prennent en charge la part non remboursée par la Sécurité Sociale sur certains soins et consultations. Elles s'occupent du remboursement du ticket modérateur, c'est-à-dire les 30 % qui sont à la charge de l'assuré. Certaines mutuelles proposent même de prendre en charge tout ou partie des dépassements d'honoraires. Il s'agit généralement des consultations chez les médecins des secteurs 1 et 2.
La mutuelle peut également prendre en charge les dépassements d'honoraires des médecins qui ne sont pas signataires de l'Optam. Cependant, le montant de la prise en charge de ces derniers est plafonné et ne peut dépasser 200 % de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS).
En raison du fait que ce remboursement varie d'une mutuelle à une autre, il est conseillé de comparer les offres afin de choisir la mutuelle qui correspond le mieux à vos besoins.
Voici la signification de quelques termes souvent employés par les mutuelles lors des remboursements des frais de santé.
Comme leur nom l'indique, les dépassements d'honoraires font référence à la différence entre le tarif conventionnel de l'Assurance Maladie et celui pratiqué par certains professionnels pour un acte médical. Les médecins conventionnés qui peuvent pratiquer un dépassement d'honoraires sont les médecins du secteur 1 et certains médecins conventionnés du secteur 2 adhérents à l'OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée).
Instaurée depuis le 1er janvier 2005, la participation forfaitaire est une contribution d'un montant de 1 euro qui est à la charge de tout assuré, à chaque consultation ou sur tous les actes médicaux. Cette participation, dont le montant cumulé est plafonné à 50 euros par an, ne peut être prise en charge par la mutuelle santé. Elle est en effet déduite des remboursements de l'Assurance Maladie.
S'appliquant à tous les frais de santé remboursables, le ticket modérateur constitue une partie des dépenses qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement de la part liée à l'Assurance Maladie. Il existe depuis la création de la Sécurité Sociale et il est calculé sur les frais d'analyse biologique et médicale, les achats de médicaments prescrits ou encore la consultation chez le médecin.
Comme son nom l'indique, le reste à charge désigne la part des dépenses de santé qui sont à la charge de l'assuré une fois effectué le remboursement de l'Assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé. Le reste à charge est composé du ticket modérateur, d'un éventuel dépassement d'honoraires ainsi que des franchises ou participations forfaitaires.
Encore appelé tarif de remboursement, le tarif conventionnel ou tarif de convention désigne la base sur laquelle est appliqué le taux de remboursement de la Sécurité Sociale. Le tarif conventionnel est souvent pratiqué par les médecins et les auxiliaires conventionnés du secteur 1. Il est établi par le gouvernement, la Sécurité Sociale et les syndicats des professionnels de la médecine.
D'après une étude, les dépenses de santé constituent l'une des charges principales pour les personnes âgées de plus de 50 ans. En souscrivant à une mutuelle, vous avez la possibilité de réaliser des économies non négligeables sur vos dépenses santé grâce au remboursement des soins et des actes des professionnels de santé.
