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Les personnes qui souffrent d'une affection longue durée (ALD) bénéficient d'une prise en charge spécifique. Cette prise en charge varie en fonction de l'affection et est accordée sous plusieurs conditions. Ce guide passe justement en revue toutes les informations essentielles et pratiques à connaître sur l'ALD et sa prise en charge.
Une affection longue durée est une pathologie grave ou chronique qui requiert une thérapeutique coûteuse. La liste des maladies et des pathologies considérées comme des ALD est très longue. Dans celle-ci, on retrouve la sclérose en plaques, les tumeurs malignes comme le cancer, la maladie coronaire, etc.
Les personnes atteintes par une affection de cette nature ont droit à une prise en charge supérieure octroyée par l'Assurance maladie. En effet, cette dernière prend en charge le ticket modérateur ordinairement assumé par le patient ou sa complémentaire santé.
La prise en charge s'applique uniquement aux tarifs de convention et non aux dépenses réelles. Si votre médecin pratique des dépassements d'honoraires, la Sécurité sociale ne vous remboursera donc pas l'intégralité des frais.
Dans ce cas, une bonne mutuelle pour ALD s'avère utile pour payer la somme due restante. Pour cela, vous pouvez recourir au comparateur en ligne afin de découvrir les meilleures offres de mutuelles santé.
Pour bénéficier de cette prise en charge, votre pathologie doit faire partie des affections longue durée. Pour vous en assurer, consultez la liste ALD 30. Établie par le ministère de la Santé, cette liste est régie par l'article D. 322-1 du Code de la Sécurité sociale. Elle est susceptible d'évoluer dans les années à venir et résulte du décret du 19 janvier 2011.
Ce dernier fixe la durée d'exonération du ticket modérateur, ainsi que les critères d'admission et de renouvellement de la pathologie concernée. Dans cette liste, on retrouve les affections suivantes :
Pour obtenir la liste exhaustive des maladies considérées comme ALD en 2022, consultez le site du ministère de la Santé. Si votre pathologie s'y trouve, rapprochez-vous de votre médecin traitant. Consultez sinon la liste des maladies reconnues comme ALD 31 et 32.
L'ALD 31 répertorie les affections absentes de la liste ALD 30 qui représentent une forme grave de maladie, de pathologie évolutive et invalidante. La plupart de ces maladies requièrent des soins conséquents et coûteux sur six mois au minimum.
Quant à l'ALD 32, elle fait référence aux polypathologies. Il s'agit des différents troubles entraînant un état invalidant et nécessitant des soins dont la durée est évaluée à plus de six mois. À l'instar des affections longue durée, ces pathologies vous dispensent du ticket modérateur. Si votre maladie fait partie de cette longue liste, informez votre médecin au plus vite pour faire une demande d'ALD.
Pour faire une demande d'ALD, il suffit de monter un dossier et de le faire parvenir à la Sécurité sociale. Ici, le dossier à monter est appelé protocole de soins. Il s'agit d'un document qui rassemble l'ensemble des traitements nécessaires pour vous soulager et conduire à votre rétablissement.
Il comprend l'ensemble des soins, des examens biologiques et des traitements requis pour le suivi de votre maladie. On y retrouve aussi les traitements pris en charge à 100 % et ceux remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. Ce document mentionne également les spécialistes qui vous suivront pour traiter votre maladie, ainsi que tous les transports en lien avec l'affection.
L'établissement de ce dossier est exclusivement à la charge de votre médecin traitant. Pour s'assurer d'y mentionner tous les éléments, il peut consulter les spécialistes que votre pathologie impose de consulter.
Le protocole de soins comprend trois volets. Après son élaboration, le médecin doit vous faire parvenir un exemplaire, en garder un et envoyer le dernier à l'Assurance maladie par courrier ou par voie électronique.
Lorsqu'il opte pour la deuxième alternative, on parle de protocole de soins électronique ou PSE. La procédure est alors plus rapide à mettre en place, en particulier quand il s'agit d'une pathologie qui figure sur la liste ALD 30.
Lorsque l'Assurance maladie reçoit le programme, il le transmet à la CPAM qui étudie votre cas et décide si vous pouvez avoir le statut d'ALD. Si c'est le cas, vous bénéficiez de l'exonération du ticket modérateur pour faire vos soins.
Vous pouvez sinon contester la décision en effectuant une expertise médicale que vous envoyez à l'Assurance. À cet effet, vous disposez d'un délai d'un mois. Si vous obtenez gain de cause, vous bénéficiez d'une prise en charge correspondant à l'ALD dont vous souffrez.
Sont considérés comme ADL exonérantes, les pathologies qui font partie de la liste ALD 30, 31 et 32. Pour ces maladies, la prise en charge prend en compte l'intégralité des soins et des traitements. Cette prise en charge est basée sur le parcours des soins coordonnés. Elle implique un remboursement à 100 % qui s'applique sur le tarif de convention.
Autrement dit, la Sécurité sociale vous exonère du ticket modérateur. Lorsque c'est le cas, on privilégie l'utilisation de l'ordonnance bizone pour faire les soins. Comme son nom l'indique, elle comprend deux zones.
La première, la partie haute, est réservée aux soins liés à l'ALD pris en charge à 100 %. La seconde partie, la partie basse, est destinée aux traitements qui n'ont aucun rapport avec la pathologie. Ils sont remboursés aux pourcentages habituels de la Sécurité sociale.
Voici un tableau qui montre un exemple de prise en charge ALD exonérante avec et sans dépassement d'honoraires :
Prix de la consultation | Tarif de convention | Taux remboursé par la Sécurité Sociale | Reste à charge |
50 euros | 50 euros | 100 % | 0 euro |
70 euros (avec dépassement d'honoraires) | 50 euros | 100 % | 20 euros |
Pour éviter de payer les restes à charge, vous devez suivre à la lettre le protocole de soins mis en place par votre médecin traitant.
De même, la prise en charge des soins dentaires ou optiques d'un patient ne donne pas droit à un remboursement si le traitement n'est pas lié à une ALD. Il est donc conseillé de souscrire une mutuelle ou une complémentaire santé pour faire face aux éventuelles dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale.
Les pathologies considérées comme des ALD non exonérantes sont celles qui requièrent une interruption de travail pour six mois au minimum. Pour bénéficier d'une prise en charge pour ces maladies, votre médecin traitant devra établir un protocole de soins et l'envoyer à l'Assurance maladie.
Si la CPAM oppose un refus médical, vous avez un mois pour contester la décision. En cas de refus administratif, vous avez deux mois. Lorsque vous arrivez à obtenir gain de cause, vous obtenez une indemnisation pour le traitement de votre ALD non exonérante.
L'Assurance maladie prendra alors en charge les frais de déplacement liés à votre affection. Elle subventionnera aussi les frais de transport et de séjour pour une cure thermale. Dans ce cas, elle ne participera qu'à hauteur de 65 % du tarif de la Sécurité sociale.
Une ALD non exonérante ne donne pas droit à l'exemption du ticket modérateur. Après le sixième mois d'arrêt maladie, vous pouvez toutefois avoir des indemnités journalières. Pour cela, il vous faudra l'accord de votre médecin traitant.
Lorsque vous travaillez et qu'une affection longue durée survient, vous bénéficiez d'un arrêt maladie qui peut durer trois ans au maximum. Après cette période, soit vous reprenez le travail, soit vous êtes mis en invalidité.
Puisque les jours de carence ne sont pas comptés, vous percevez une indemnité journalière à partir du premier jour de la mise en arrêt. Pour y avoir droit, vous devez avoir souscrit à la Sécurité sociale pendant au moins un an et comptabilisé 600 heures de travail minimum. Au cours des douze derniers mois, la rémunération mensuelle que vous avez cotisée doit aussi être supérieure à 2,030 fois le SMIC.
En cas de retraite, l'arrêt maladie pour une ALD entraîne une indemnisation journalière. Bien que cette dernière ne soit pas comptabilisée comme une cotisation, elle est transformée en trimestres assimilés par tranche de 60 jours. Ces indemnités journalières sont d'ailleurs comptabilisées pour évaluer et définir votre pension de retraite de fin de carrière professionnelle.
Le temps de prise en charge d'une affection longue durée varie en fonction du type de maladie. Si cette dernière se trouve sur les listes ALD 30, 31 et 32, la période sera celle spécifiée par le décret. Ordinairement, la durée de la prise en charge des maladies qui se trouvent sur ces listes est liée à leur gravité.
Par exemple, pour un accident vasculaire cérébral, elle est évaluée à trois ans, tandis que pour un diabète de type 1 ou 2, elle est estimée à dix ans. Pour une affection longue durée hors liste, c'est votre médecin traitant qui estime, détermine et propose le temps de prise en charge nécessaire pour guérir de la maladie.
Il prend alors en compte plusieurs éléments. Pour être sûr de son estimation, il peut se faire accompagner par des spécialistes. Si au terme de cette période, vous souffrez toujours de la pathologie, vous pouvez renouveler votre exonération.
Pour prolonger votre statut ALD, parlez-en à votre médecin. En fonction de votre situation et de l'évolution de la maladie, il dispose de trois alternatives pour demander le renouvellement de votre statut. Si vous avez besoin du même traitement, il peut effectuer une demande de renouvellement auprès de l'Assurance maladie.
Dans cette situation, c'est encore à la CPAM de statuer sur votre demande de renouvellement. Si elle estime que votre demande est valable, elle peut reconduire le délai de base accordé ou l'élargir à dix ans.
En dehors de cette option, votre médecin peut choisir de vous faire passer en post ALD. En général, cette alternative est privilégiée lorsque le patient ne nécessite pas de traitement actif, mais plutôt un suivi.
Outre votre docteur, cette option peut aussi être proposée par l'Assurance maladie lorsqu'elle estime que votre état s'est stabilisé. Si votre praticien estime que vous êtes guéri, elle peut néanmoins demander un renouvellement de la prise en charge.
Lorsque vous souffrez d'une pathologie ALD, vous devez souscrire une mutuelle pour ne pas avoir d'éventuel reste à charge à vos frais. Pour réussir cet exercice, vous devez d'abord identifier vos besoins en matière de santé extérieurs à votre ALD. Cela vous permet d'assurer les postes de soins qui requièrent une indemnisation importante.
Vous devez ensuite estimer votre budget. Une fois que vous avez rassemblé toutes ces informations, il ne vous reste qu'à trouver une offre qui répond à vos exigences. Pour ce faire, vous pouvez utiliser le comparateur d'assurance en ligne présent sur notre site.
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