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L'un des principaux objectifs du système de santé français est de permettre à tous l'accès aux soins, sans conditions de revenus. L'une des dépenses qui pèse sur le budget des patients est le dépassement d'honoraires. L'Assurance maladie a alors pour mission de limiter ces honoraires. Elle a alors mis en place des dispositifs, tels que l'OPTAM (ex-CAS) et l'OPTAM-CO. Mais alors que prévoient ces dispositifs médicaux ? Comment savoir quels médecins y sont adhérents ?
L'option pratique tarifaire maîtrisée est un dispositif mis en place le 1er janvier 2017. Il a remplacé le contrat d'accès aux soins, qui avait été signé entre les médecins conventionnés secteur 2 et l'Assurance maladie.
L'OPTAM a pour objectif de favoriser l'accès aux soins de tous en limitant les dépassements d'honoraires et en améliorant les remboursements des frais de santé par la Sécurité sociale et la mutuelle.
Le contrat OPTAM peut être signé par les médecins volontaires et a une durée d'1 an, qui peut être renouvelée.
On distingue 2 types de contrats :
Si le médecin a signé le contrat OPTAM, il s'engage à ne pas pratiquer de taux supérieur à 100 % de dépassements d'honoraires, la base étant les tarifs du secteur 1. Le taux moyen de dépassements est basé sur un calcul de l'Assurance maladie, en fonction de 3 dernières années d'activité.
Il faut également savoir distinguer les médecins du secteur 1 et ceux du secteur 2. Les premiers sont des professionnels de santé qui ne peuvent pas pratiquer de dépassements d'honoraires, sauf en cas de situation exceptionnelle, telle qu'une consultation en dehors des heures d'ouverture.
Les seconds sont des professionnels qui peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires libres s'ils ne sont pas adhérents à l'OPTAM ou maîtrisés s'ils sont adhérents à ce dispositif.
Comme nous l'avons vu, un médecin OPTAM s'engage à ne pas dépasser un taux de 100% de dépassements d'honoraires, calculé sur la base des tarifs en secteur 1 et de ses 3 dernières années d'activité. Ainsi, il propose des dépassements maîtrisés.
Par contre, l'Assurance maladie rembourse toujours à un taux de 70 %, sauf pour les bénéficiaires de la CSS qui ont le droit à une prise en charge totale.
En d'autres termes, si vous consultez un médecin généraliste en secteur 1, le taux de remboursement est de 70 % sur un tarif de base de 30 €. Si vous consultez un médecin conventionné secteur 2 adhérent à l'OPTAM, vous serez toujours remboursé à un taux de 70 %, mais sur un tarif de base de 60 €.
De la même manière, les consultations chez un médecin généraliste en secteur 2 non-adhérent à l'OPTAM sont remboursées à hauteur de 70% sur base du remboursement de la sécurité sociale, alors que les honoraires sont libres.
Pour savoir si votre médecin est OPTAM, vous pouvez lui poser directement la question. Il est en effet obligé de vous répondre. Sinon, l'Assurance maladie met à votre disposition sur son site Ameli une liste des professionnels de santé adhérents à l'OPTAM.
Par principe, les médecins en secteur 2 peuvent fixer librement leurs honoraires. De ce fait, si leurs tarifs dépassent ceux de la Sécurité sociale, c'est votre mutuelle ou vous-même qui devez payer la somme restant à charge.
En revanche, si le médecin en secteur 2 est OPTAM, il s'engage à maîtriser ses dépassements d'honoraires, au maximum le taux ne doit pas excéder 100 % des tarifs pratiqués en secteur 1, soit 30 €.
Concrètement, en consultant un de ces médecins, vous ne devrez pas payer plus de 60 €. L'Assurance maladie prenant en charge 70 % de cette dépense ou 100 % si vous êtes bénéficiaire de la CSS.
Comme nous l'avons vu précédemment, le professionnel de santé conventionné secteur 2 et adhérent à l'OPTAM-CO peut être chirurgien ou gynécologue obstétricien. Pour y adhérer, il doit avoir réalisé plus de 50 actes, ce qui n'est pas le cas pour les médecins adhérents à l'OPTAM.
Si vous consultez un médecin conventionné secteur 2, L'OPTAM ne peut être que bénéfique, puisque vous bénéficiez d'un reste à charge réduit tout en ayant un large choix de professionnels.
Comme nous l'avons vu, l'OPTAM vous permet d'être mieux remboursé en limitant les dépassements d'honoraires. En effet, à l'origine, il est préférable de consulter un médecin conventionné secteur 1 plutôt qu'un médecin en secteur 2, puisque vous êtes moins bien remboursé par la Sécurité sociale avec le second qui pratique des dépassements d'honoraires.
Or l'OPTAM change ces règles, puisqu'il permet d'appliquer la même base de remboursement pour les professionnels en secteur 1 et 2. Le taux de remboursement de l'Assurance maladie reste en effet à 70 %.
Voici un tableau récapitulatif du taux de prise en charge de la Sécurité sociale en fonction du médecin consulté :
Médecin généraliste | Tarif pratiqué | Taux de remboursement |
Secteur 1 | 30 € | 70 % |
Secteur 2 OPTAM | 60 € | 70 % |
Secteur 2 non OPTAM | Honoraires libres | 70 % sur base du remboursement de la sécurité sociale |
La mutuelle a pour objectif de prendre en charge les sommes non remboursées par l'Assurance maladie, elle prend donc le relais pour compléter les remboursements. C'est en fonction des garanties souscrites dans votre contrat que la complémentaire santé rembourse plus ou moins le reste à charge.
Le remboursement intervient que le professionnel de santé soit OPTAM ou non OPTAM. Néanmoins, souvent les mutuelles ne proposent pas le même niveau de couverture pour ces 2 types de professionnels, les médecins adhérents à l 'OPTAM étant mieux remboursés.
Aussi, l'OPTAM permet une meilleure prise en charge des dépassements d'honoraires par la mutuelle. Ils seront en effet mieux pris en charge si vous consultez un médecin adhérent à l'OPTAM.
Malgré cela, votre complémentaire santé prendra quand même en charge une partie des dépassements d'honoraires des médecins non OPTAM. La différence se porte sur le taux de remboursement, qui sera au maximum de 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale, si votre mutuelle est responsable (ce qui est le cas de la majorité des contrats).
Vous l'aurez compris, la différence principale entre un médecin OPTAM et un non OPTAM est la maîtrise du tarif des consultations. Ceux qui sont adhérents à l'option pratique tarifaire maîtrisée en secteur 2 se sont engagés à ne pas dépasser un taux de 100% de dépassements d'honoraires.
Alors que les médecins non OPTAM n'ont pas signé d'engagement et peuvent donc pratiquer des dépassements d'honoraires plus élevés.
Consultez un professionnel de santé OPTAM ou OPTAM-CO vous permet donc de bénéficier de meilleurs remboursements, tant par la Sécurité sociale que par votre mutuelle.
Alors que si vous choisissez un médecin non OPTAM, vous aurez un reste à charge plus important, qui ne sera en plus peut-être pas remboursé par votre complémentaire santé. En effet, les contrats non responsables ne sont pas obligés d'indemniser les dépassements d'honoraires hors OPTAM.
