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Tout savoir sur les actes : Définition, prix et remboursement.

Comprendre le prix d'un acte médical peut être complexe. Cela dépend de nombreux facteurs, tels que le type d'acte, le professionnel de santé qui le réalise, et même le lieu où il est effectué. Dans cet article, nous allons décomposer ces éléments pour vous aider à mieux comprendre comment le prix d'un acte médical est déterminé.

Qu'est-ce qu'un acte médical ?

Un acte médical est une intervention réalisée par un professionnel de santé dans le but de prévenir, diagnostiquer ou traiter une maladie. Il peut s'agir d'examens, de soins, de traitements ou de chirurgies. Les actes médicaux sont classés en différentes catégories en fonction de leur nature et de leur complexité.

Il existe des actes médicaux simples comme la prise de tension, la prescription d'un médicament ou la réalisation d'une radiographie. D'autres sont plus complexes et nécessitent des compétences spécialisées, comme une intervention chirurgicale, un acte de radiologie interventionnelle ou un acte d'anesthésie.

Chaque acte médical est associé à un code qui permet de le décrire précisément. Ce code est utilisé pour le remboursement par l'assurance maladie. Il est donc essentiel de bien comprendre ce qu'est un acte médical pour pouvoir naviguer efficacement dans le système de santé.

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Qui peut faire un acte médical ?

Un acte médical peut être réalisé par différents professionnels de santé, en fonction de leur formation, de leur spécialisation et des réglementations en vigueur. Voici une liste non exhaustive des professionnels habilités à réaliser des actes médicaux :

  • Les médecins : Ils peuvent réaliser une grande variété d'actes médicaux, allant de la consultation à la chirurgie complexe.
  • Les infirmiers : Ils peuvent réaliser des actes médicaux sur prescription médicale, comme les injections ou les pansements.
  • Les sages-femmes : Elles peuvent réaliser des actes médicaux liés à la grossesse, à l'accouchement et au suivi postnatal.
  • Les dentistes : Ils sont habilités à réaliser des actes médicaux liés à la santé bucco-dentaire.
  • Les pharmaciens : Ils peuvent réaliser certains actes médicaux, comme la vaccination.

Il est important de noter que la réalisation d'un acte médical par une personne non habilitée peut être considérée comme un exercice illégal de la médecine.

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Qu'est-ce que CCAM ?

La Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) est un système de codification des actes médicaux utilisé en France. Elle a été mise en place par l'Assurance Maladie pour faciliter le remboursement des actes médicaux.

La CCAM comprend plus de 7 000 codes qui décrivent précisément chaque acte médical. Chaque code est associé à une description de l'acte, à un tarif de base et à un taux de remboursement. Ces informations sont utilisées pour déterminer le montant remboursé par l'Assurance Maladie pour chaque acte médical.

La CCAM est régulièrement mise à jour pour tenir compte des évolutions de la médecine et des techniques médicales. Elle est un outil essentiel pour les professionnels de santé, les patients et les assureurs.

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Qu'est-ce que l'arrêté du 6 janvier 1962 sur les actes ?

L'arrêté du 6 janvier 1962 est un texte réglementaire français qui définit les actes professionnels que peuvent accomplir les infirmiers et infirmières. Cet arrêté, bien que datant de plusieurs décennies, continue de régir une grande partie de la pratique infirmière en France.

Il énumère en détail les actes que les infirmiers sont autorisés à effectuer, soit sur prescription médicale, soit en application d'un protocole écrit et préétabli. Ces actes vont des soins de base, comme les injections et les pansements, à des actes plus complexes, comme la surveillance de l'état du patient et l'administration de médicaments.

Malgré plusieurs révisions et l'évolution des pratiques de soins, l'arrêté du 6 janvier 1962 reste une référence importante pour les infirmiers et les autres professionnels de santé.

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Est-ce que la télémédecine est un acte ?

Oui, la télémédecine est considérée comme un acte médical. Elle permet à un professionnel de santé de réaliser une consultation, un suivi ou un acte de prévention à distance grâce aux technologies de l'information et de la communication.

La télémédecine est particulièrement utile pour les patients qui vivent dans des zones isolées, ou pour ceux qui ont des difficultés à se déplacer. Elle est encadrée par des règles strictes pour garantir la qualité et la sécurité des soins.

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Qu'est-ce qu'un acte technique ?

Un acte technique est un type d'acte médical qui nécessite l'utilisation d'un équipement ou d'une technologie spécifique. Il peut s'agir d'examens d'imagerie comme une radiographie ou une échographie, de tests de laboratoire comme une prise de sang, ou de procédures interventionnelles comme une endoscopie.

Les actes techniques sont généralement réalisés par des professionnels de santé spécialisés, comme les radiologues ou les biologistes médicaux. Ils jouent un rôle crucial dans le diagnostic et le traitement de nombreuses maladies.

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Quelles sont les différences entre un acte médical et un acte de soin ?

Les actes médicaux et les actes de soin sont deux types d'interventions réalisées par les professionnels de santé. Ils diffèrent par leur nature, leur objectif et le professionnel qui les réalise. Voici un tableau récapitulatif des principales différences :


Acte médical

Acte de soin

Nature

Intervention visant à prévenir, diagnostiquer ou traiter une maladie

Intervention visant à maintenir ou à améliorer l'état de santé d'un patient

Objectif

Guérir ou soulager une maladie

Assurer le confort et le bien-être du patient

Professionnel

Réalisé par un médecin ou un professionnel de santé habilité

Réalisé par un infirmier, un aide-soignant ou un autre professionnel de santé

✍️ À noter : Ces deux types d'actes sont complémentaires et contribuent tous deux à la prise en charge globale du patient.

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Quels sont les tarifs des actes médicaux ?

Voici une présentation claire et structurée des principaux tarifs, mettant en évidence les variations régionales.

1. Consultations générales (Médecins généralistes et spécialistes)

  • Métropole : 30 € à 60 € (selon le type de consultation).
  • DOM (Guadeloupe, Martinique, Guyane, Réunion) : 27,60 € à 72 €.
  • Mayotte : Tarifs similaires à la Guyane et La Réunion, sauf pour l'IVG médicamenteuse (voir détails).

2. Consultations spécialisées (Psychiatrie, Neurologie, Pédiatrie, Gynécologie)

  • Consultations spécialisées (CS, VS) :
  • Métropole : 31,50 € à 60 €.
  • DOM : 31,80 € à 81 €.
  • Consultations pédiatriques (par âge) :
  • Métropole : 31,50 € à 45 €.
  • DOM : 36,40 € à 56 €.

3. Téléconsultations

  • Généralistes :
  • Métropole : 25 € à 30 €.
  • DOM : 27,60 € à 29,60 €.
  • Spécialistes :
  • Métropole : 31,50 € à 85 €.
  • DOM : 36 € à 102 €.

4. Consultations spécifiques et complexes

  • Exemples (santé mentale, suivi d'enfants) :
  • Métropole : 47,50 € à 85 €.
  • DOM : 57 € à 102 €.
  • Consultations très complexes (soins palliatifs, handicaps) :
  • Métropole : 60 €.
  • DOM : 72 €.

5. Actes liés à l'IVG médicamenteuse

  • Forfait consultations :
  • Métropole : 74 € à 96,53 €.
  • DOM : 110,56 € à 131,29 € (variations selon région).

Résumé des variations

  • Écarts régionaux : Les tarifs en DOM sont généralement 20 % à 40 % plus élevés qu'en Métropole.
  • Mayotte : Suivant les tarifs de la Guyane et La Réunion, à l'exception de l'IVG médicamenteuse, légèrement plus élevée.
  • Consultations spécifiques : Les soins liés aux enfants, aux pathologies graves et à la santé mentale sont les plus onéreux.

Ce résumé offre une vue d'ensemble simplifiée des principales catégories et des différences tarifaires régionales.

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Quel est le remboursement de la sécurité sociale en fonction des actes ?

Le remboursement de la Sécurité sociale sur les actes médicaux dépend de plusieurs facteurs : le type d'acte, la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale, et la situation du patient (parcours de soins coordonné ou non). Voici une synthèse mise à jour :

Taux de remboursement standard

Consultations de médecins généralistes et spécialistes

Dans le parcours de soins :

  • Médecins généralistes ou spécialistes en secteur 1 : 70 % de la base de remboursement.
  • Exemple : pour une consultation à 30 € (base), la Sécurité sociale rembourse 19 € après déduction de la participation forfaitaire de 2 €.

💡 À savoir : le taux de remboursement des consultations médicales devrait passer de 70 à 65 % courant 2025.

Hors parcours de soins :

  • Remboursement réduit à 30 % de la base.

Consultations spécialisées spécifiques

  • Exemples : psychiatre, neurologue, pédiatre.
  • La base de remboursement peut être plus élevée selon la spécialité (jusqu'à 50 € ou plus).

Téléconsultations

Les téléconsultations sont remboursées à 70 % de la base de remboursement si elles sont réalisées dans le cadre du parcours de soins coordonné.

  • Exemple : pour une téléconsultation avec un généraliste à 30 € (base), la Sécurité sociale rembourse 19 €, après déduction de la participation forfaitaire de 2 €.

Actes spécifiques

Examens obligatoires pour enfants

  • La base de remboursement varie entre 35 € et 45 € selon l'âge.
  • Remboursement à 70 % de la base.

IVG médicamenteuse

  • Totalement prise en charge par la Sécurité sociale (100 %).

Soins complexes ou très complexes

  • Exemple : soins palliatifs, handicap, pathologies graves.
  • Remboursement généralement à 100 % pour certains actes spécifiques dans le cadre d'une affection longue durée (ALD).

Participation forfaitaire et franchises médicales

Participation forfaitaire

  • Déduite pour chaque consultation ou acte médical : 2 €.
  • Non applicable pour les mineurs, femmes enceintes (à partir du 6e mois), ou bénéficiaires de la CSS (Complémentaire santé solidaire).

Franchises médicales

Depuis le 31 mars 2024, les franchises médicales ont doublé :

  • 1 € par boîte de médicaments (contre 0,50 € auparavant) ;
  • 1 € pour les actes réalisés par un auxiliaire médical (contre 0,50 € précédemment) ;
  • 4 € par transport sanitaire (contre 2 € auparavant).

Exceptions :

Aucune franchise médicale ne s'applique pour :

  • Les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation ;
  • Les actes paramédicaux réalisés en hospitalisation ;
  • Les transports d'urgence.

Le plafond journalier des franchises médicales a également augmenté :

  • 4 € pour les actes réalisés par des auxiliaires médicaux (contre 2 € auparavant) ;
  • 8 € pour les transports sanitaires (un aller-retour comptant pour deux trajets, contre 4 € précédemment).

Cas particuliers

Affections Longue Durée (ALD)

  • Remboursement à 100 % pour les actes liés à l'ALD.
  • Les consultations hors ALD restent remboursées à 70 %.

Maternité (à partir du 6e mois)

  • Consultations et examens pris en charge à 100 %.

CMU-C ou CSS

  • Les actes sont remboursés à 100 %, y compris le ticket modérateur.

Dépassements d'honoraires :

Les dépassements d'honoraires des médecins en secteur 2 ou hors convention ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Cependant, une complémentaire santé peut les rembourser partiellement.

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Quel est le remboursement des actes par les mutuelles ?

Les mutuelles interviennent pour compléter le remboursement de la Sécurité sociale, notamment en couvrant tout ou partie du ticket modérateur, qui correspond à la somme restant à charge après l'intervention de l'Assurance Maladie.

Selon les garanties prévues par le contrat, elles peuvent également prendre en charge les dépassements d'honoraires ou certains frais non remboursés, comme l'optique ou les soins dentaires. Cependant, les participations forfaitaires et franchises médicales demeurent à la charge de l'assuré, sans possibilité de remboursement.

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Audrey B. Redaction
Publié le 21/01/2025 | Modifié le 28/01/2025

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