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La Sécurité sociale ne prend pas en charge la totalité des frais des actes médicaux réalisés par certains professionnels de la santé. C'est dû au fait que ces médecins généralistes ou spécialistes appliquent des tarifs qui excèdent ceux fixés par l'Assurance maladie. En temps normal, le surcoût engendré par ces dépassements d'honoraires est à la charge du patient. Les contrats de mutuelle santé permettent cependant de limiter le reste à charge des patients en remboursant les dépassements d'honoraires. Avec Itandi.fr, découvrez comment bien choisir votre mutuelle santé et obtenir un remboursement optimal en cas de dépassement de l'honoraire des spécialistes que vous consultez.
L'Assurance maladie dispose d'une base de référence pour les tarifs appliqués par les praticiens pour chaque prestation médicale. Il s'agit de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ou tarif de convention. L'ensemble des actes médicaux et prix des consultations est inscrit dans une nomenclature qui précise la base de remboursement.
Lorsqu'un professionnel de la santé dépasse le tarif de convention, on dit qu'il pratique des dépassements d'honoraires.
À titre illustratif, pour un spécialiste comme l'ophtalmologue, la base de remboursement est fixée à 30 euros, si la consultation est facturée à 60 euros, il s'agira d'un dépassement d'honoraires. Dans ce cas précis, l'assurance maladie ne prendra en charge qu'un pourcentage sur base de son tarif de convention défini. Le reste sera à la charge de l'assuré ou de sa mutuelle, selon les garanties du contrat.
Tous les praticiens ne sont pas autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires. En réalité, tout dépend de leur secteur de convention.
Les médecins conventionnés de secteur 1 ont l'obligation de respecter le tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. Ainsi, lorsque le patient part en consultation chez ces praticiens, il ne risque pas de se faire facturer un dépassement d'honoraires.
🚨Attention : ces professionnels de la santé peuvent appliquer des dépassements de manière exceptionnelle. C'est le cas notamment des :
Mis à part ces spécialistes, il y a aussi les médecins conventionnés de secteur 2 dont la liberté est plus grande sur le plan tarifaire.
Ces spécialistes sont autorisés à pratiquer des honoraires libres. Ils facturent donc des dépassements de manière permanente, même s'ils sont invités à les appliquer avec tact et mesure. Actuellement, on compte près de 40 % de spécialistes en secteur 2. Parmi ceux-ci, on distingue les praticiens adhérents et non adhérents OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée). De façon concrète, les médecins de secteur 2 adhérents OPTAM prennent l'engagement de modérer leurs dépassements d'honoraires à maximum 100 % du tarif conventionnel.
Il s'agit des spécialistes qui n'ont pas adhéré à la convention de l'Assurance maladie. Par conséquent, ils fixent les tarifs de leurs consultations ou interventions de manière entièrement libre. De ce fait, ils appliquent des dépassements d'honoraires souvent bien plus élevés. Si vous consultez un médecin non conventionné, la totalité des dépenses de santé sera à votre charge puisque la prise en charge de la Sécurité sociale est quasi nulle.
L'Assurance maladie ne rembourse qu'un pourcentage du tarif conventionnel pratiqué par les professionnels de santé. Celui-ci est généralement compris entre 30 et 70 % en fonction de la nature des actes médicaux réalisés par le spécialiste. Le ticket modérateur ou le reste à charge est supporté par le patient ou son assurance complémentaire. Il en est de même pour les dépassements d'honoraires qui ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale.
Les mutuelles de santé basiques remboursent les 30 % (dans le cas où le pourcentage de remboursement de la sécurité sociale est de 70%) du tarif conventionnel. Néanmoins, cela ne couvre pas les dépassements d'honoraires. Vous avez la possibilité de souscrire un contrat de complémentaire santé qui prévoit spécialement le remboursement de ces dépenses.
Le montant des remboursements que vous pourriez obtenir dépend en partie des garanties offertes par votre mutuelle. Certaines mutuelles de santé plut haut de gamme peuvent en effet proposer une base de remboursement plus élevée (exemple : Mutuelle remboursant 200% du BRSS). Cela permet de prendre en charge des dépassements d'honoraires avec des montants considérables.
Les complémentaires de santé remboursent les dépassements d'honoraires à hauteur d'un pourcentage précis. Si certaines mutuelles proposent une prise en charge de 100 ou 125 %, d'autres peuvent aller jusqu'à 150, voire 200 % et plus. Par exemple, si votre mutuelle santé applique un pourcentage de 150 %, le montant total de votre remboursement va correspondre à 1,5 fois le prix du tarif conventionné. Concrètement, pour une consultation chez un médecin spécialiste, vous avez la possibilité d'être remboursé jusqu'à 30 euros × 1,5, soit 45 euros.
En réalité, plus le pourcentage de prise en charge de complémentaire santé est élevé, mieux vous serez indemnisé face aux dépassements d'honoraires des spécialistes. De même, une indemnisation élevée implique également des cotisations assez importantes.
Il existe une multitude de mutuelles de santé qui proposent de rembourser les dépassements d'honoraire. Chaque compagnie fixe librement ses propres tarifs. Pour trouver une bonne mutuelle qui vous garantit une couverture optimale, vous pouvez comparer les offres.
Au lieu de vous rendre chez chaque professionnel pour demander un devis, simplifiez-vous la tâche en utilisant notre comparateur de mutuelle santé. Cet outil en ligne simple, rapide et gratuit vous permet d'obtenir en moins de 5 minutes des devis de complémentaires de santé. Vous pourrez ensuite comparer les prix et les prestations afin de choisir l'offre qui présente le meilleur rapport qualité-prix.
Oui. Chaque patient a la possibilité de négocier un dépassement d'honoraires pratiqué par son médecin. Ce dernier peut revoir ces tarifs à la baisse, notamment lorsque la situation personnelle du patient l'implique. Toutefois, pour négocier au mieux les dépassements d'honoraires, appliquez les bonnes pratiques suivantes :
En ce qui concerne ce dernier point, il s'agit de procéder à la formalisation d'un accord verbal trouvé avec le médecin. Vous pouvez vous inspirer de divers modèles de lettres présents sur internet.
Il existe plusieurs techniques à mettre en œuvre pour éviter de payer des dépassements d'honoraires. Dans un premier temps, privilégiez les médecins conventionnés de secteur 1. Si vous devez nécessairement effectuer des actes médicaux chez un spécialiste de secteur 2, donnez votre préférence à un médecin adhérent à l'OPTAM. De même, respectez les parcours soins. Ainsi, vous devez déclarer un médecin traitant à la Sécurité sociale et toujours consulter ce dernier avant de voir un spécialiste.
