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En France, les actes médicaux sont partiellement pris en charge par le régime maladie de la Sécurité sociale. Le montant octroyé au patient est déterminé en appliquant un taux à une base de remboursement fixée. Le reste à charge peut être partiellement ou totalement remboursé par la mutuelle du patient, selon le type de soin effectué et les conditions du contrat. Combien remboursent les complémentaires santé pour une consultation ? Quels sont les modes de remboursement de soins de santé utilisés par les mutuelles ? Comment être bien remboursé par une complémentaire santé ? On vous aide à décrypter les informations importantes sur le remboursement des consultations par les mutuelles.
Pour les personnes affiliées au régime général, l'Assurance maladie rembourse 70 % de la base de remboursement pour une consultation médicale. La base de remboursement d'une consultation chez un médecin généraliste est fixée à 25 euros. La Sécurité sociale devrait alors rembourser 17,50 euros, mais le patient perçoit 16,50 euros. Une participation forfaitaire de 1 euro est soustraite du montant remboursé. Cette dernière est appliquée à tous les remboursements de la Sécurité sociale.
La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), pour une consultation chez un médecin spécialiste, est de 30 euros. Celle de la consultation chez un psychiatre est fixée à 46,70 euros. Comme pour la consultation chez le médecin généraliste, elle rembourse 70 % du montant de la consultation chez le dentiste. Les consultations chez le kinésithérapeute et le podologue sont quant à elles remboursées à un taux de 60 %.
La différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité sociale est désignée par le terme « ticket modérateur ». Pour une consultation effectuée chez un médecin généraliste, le ticket modérateur est de 7,50 euros. Pour éviter de payer personnellement le ticket modérateur, vous devez avoir une complémentaire santé.
Cette dernière a pour rôle de compléter votre premier niveau de couverture. Elle prend en charge, dans les limites du contrat, le ticket modérateur et d'autres dépenses comme :
Les remboursements de la mutuelle santé sont en général indexés sur la base du tarif de convention de la Sécurité sociale. Ils sont exprimés en pourcentage de 100, 150, 200, 300, voire 500 %.
Pourcentage de remboursement de la mutuelle santé | 100 % | 200 % | 500 % |
Explications | La mutuelle prend en charge l'intégralité du ticket modérateur | La base de remboursement est 2 fois supérieure au tarif de référence | La base de remboursement est 5 fois supérieure au tarif de référence |
Quelle que soit la base de remboursement de votre mutuelle, l'indemnisation ne peut pas dépasser les dépenses réelles.
Les remboursements sur la base des tarifs de convention sont les plus courants chez les mutuelles. Cependant, il existe d'autres modes de calcul qui sont applicables comme le :
Le remboursement au forfait permet à l'adhérent de la mutuelle d'obtenir une somme définie dans son contrat et plafonnée sur une durée déterminée. Cette indemnisation sert à couvrir certains actes ou soins mal pris en charge comme une consultation de médecine douce.
Le remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) permet au patient de bénéficier d'une prise en charge de certains soins indiqués dans son contrat. Il peut s'agir d'une consultation chez un neuropsychiatre, un neurologue ou un dentiste. La mutuelle peut rembourser dans ce cas 10 ou 20 % des frais de santé selon le prix du plafond.
Le remboursement sur frais réels assure la prise en charge intégrale de frais de santé dans la limite d'un plafond indiqué dans le contrat. Cette option vous garantit un remboursement complet des dépenses engagées pour vos soins de santé.
Pour bénéficier d'un remboursement intégral de votre consultation médicale, quel que soit le contrat de complémentaire santé, vous devez respecter deux conditions importantes. La première est de réaliser la consultation dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Cela suppose que vous devez passer par votre médecin traitant avant toute autre consultation chez un spécialiste.
La deuxième condition est de consulter un praticien conventionné exerçant en secteur 1. Ce dernier ne pratique pas de dépassements d'honoraires. Toutefois, si vos soins nécessitent une consultation chez un médecin du secteur 2, assurez-vous que le praticien exerce en option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Cela signifie que ce médecin s'est engagé à maîtriser ses dépassements d'honoraires en permettant à ses patients de bénéficier d'un meilleur remboursement de leurs soins.
Pour bénéficier de bons niveaux de remboursement, vous devez en général bien choisir vos garanties en tenant compte de vos principaux postes de consommation santé. Plus le taux de prise en charge de votre complémentaire santé est élevé, plus le prix de votre cotisation sera onéreux, mais vous serez bien remboursé.
Pour trouver l'offre de mutuelle la plus adaptée à vos besoins, vous devez comparer plusieurs devis d'assurance maladie complémentaire. Ceci peut se faire par le biais d'un comparateur de mutuelle en ligne comme celui proposé par Itandi.fr. Vous n'aurez qu'à renseigner quelques informations personnelles pour obtenir en quelques secondes plusieurs devis de mutuelle proposés par diverses compagnies d'assurance.
